皆様こんにちは。まこと歯科・矯正歯科の院長、木村誠です。

今回は、お口全体に重度の歯周病が進行していた患者様に対して、歯周組織再生療法、矯正治療、インプラント治療を組み合わせて行った症例をご紹介します。

患者様は30代の男性で、「左上の奥歯が痛い」というお悩みで当院を受診されました。

詳しく検査を行ったところ、痛みのある歯だけではなく、お口全体で歯周病が進行しており、歯を支えている骨が大きく失われている部分も認められました。

そこで今回は、できる限りご自身の歯を残しながら、お口全体の健康と噛み合わせを改善することを目的に、歯周病治療を中心として、歯周組織再生療法、矯正治療、上の前歯へのインプラント治療を行いました。

実際の治療経過とともに、重度の歯周病に対してどのように治療を進めていったのかをご紹介します。

※この先、手術中の写真やお口の中の写真が含まれます。血液などが写っている場合がありますので、苦手な方は閲覧をお控えください。

※初診時口腔内写真

上記写真は、初診時の口腔内写真で、全体的に歯ならびの乱れを認めます。

※上顎左側の奥歯のレントゲン

主訴である左上は、この時点では、虫歯はなく、また全て神経のある歯であることが分かりました。

しかしながら、レントゲンや各種検査から歯周病であると診断しました。

※初診時パノラマX線写真

口腔内全体を写すレントゲン写真から全顎的に歯周病が進行していることが分かりました。

※デンタルX線写真および歯周病検査表

歯周病は、歯ぐきに炎症が起こり、その状態が進行すると歯を支えている骨が少しずつ失われていく病気です。

そのため、まずはお口全体のレントゲンを細かく撮影し、歯を支えている骨の状態や歯周病の進行程度を詳しく確認しました。

また、歯と歯ぐきのすき間の溝の深さである「歯周ポケット」も全体的に測定しました。

検査の結果、お口全体で歯周ポケットが深く、最も深い部分では10mmを超える箇所も認められました。さらに、検査時の出血も多くみられたことから、歯ぐきの炎症が強く、歯周病が全体的に進行している状態と判断しました。

※Kassebaum et al., 2014, “Global Burden of Severe Periodontitis in 1990-2010″のFigure2を引用し改変

左のグラフは、歯周病の有病率が年齢とともに高くなっていく傾向を示しています。つまり、年齢を重ねるほど、歯周病にかかっている方の割合は増えていきます。

一方、右のグラフからは、重度の歯周炎は20代頃から発症が増え始め、30代後半にピークを迎えることが分かります。

「歯周病」と聞くと、中高年になってから注意すればよい病気というイメージを持たれる方も多いかもしれません。

しかし、重度の歯周炎は若いうちから発症し、気づかないまま進行していることがあります。

今回の患者様も30代でしたが、すでに歯を支える骨が大きく失われている部位が複数認められました。

そのため、歯周病は年齢にかかわらず、早期に発見し、適切な治療や定期的な管理を行うことが重要です。

※上の写真は、初診時の上あごの状態です。

全体的に歯並びが乱れており、歯列がきれいなアーチ状に並んでいないことが分かります。特に、黄色の矢印で示した歯は、周囲の歯列から大きく外側へ移動していました。

歯周病が重度に進行すると、歯を支えている骨や歯ぐきが弱くなることで、歯が本来の位置から少しずつ動いてしまうことがあります。これを「病的な歯の移動」といいます。

今回の患者様でも、歯周病の進行に伴って歯の位置が変化し、歯並びの乱れが生じていると考えられました。

※左側側方からの口腔内写真

別角度から見ても前方に突出していることが分かります。

※上下前歯の噛み合わせ

上の写真は、初診時の上下の前歯の噛み合わせの状態です。

丸で囲んだ部分では、上下の前歯が噛み合っておらず、接触していないことが分かります。このような状態では、前歯で食べ物を噛み切るといった、本来の機能を十分に発揮することができません。

また、歯周病が進行すると、歯を支えている骨や歯ぐきが弱くなり、歯が本来の位置から移動して歯並びや噛み合わせが乱れることがあります。

一方で、このような歯並びや噛み合わせの乱れは、歯みがきを難しくしたり、特定の歯に負担を集中させたりすることで、歯周病をさらに悪化させる間接的な要因となることがあります。

そのため、重度の歯周病では、歯ぐきや骨の治療だけでなく、必要に応じて歯並びや噛み合わせについても考えていくことが重要です。

※上顎右側側切歯(上顎の正面から数えて２番目の歯）部レントゲン写真

最も歯周病が進行していたのは、上顎右側側切歯（上のレントゲン写真で矢印を示した歯）でした。

この歯では、歯を支えている骨の吸収が非常に大きく、歯根の周囲から根の先を越える範囲まで骨が失われている状態でした。

そのため、残念ながらこの歯を保存することは難しいと判断し、抜歯を行うこととなりました。

※下顎右側前歯部のレントゲン写真

上の写真は、下あごの前歯部分のレントゲン写真です。

こちらの歯も歯周病が進行しており、歯を支えている骨が大きく失われ、一部では歯根の先端近くまで骨吸収が進んでいる状態でした。

非常に厳しい状態ではありましたが、検査結果や歯の状態を総合的に判断し、こちらについてはできる限りご自身の歯を残すことを目指して、治療による保存を試みることとしました。

※下顎左側の奥歯のレントゲン写真

上の写真は、下あごの左側の奥歯部分のレントゲン写真です。

正常な状態であれば、歯を支える骨はおおよそ青い線付近まで存在します。

しかし、この部分では歯周病の進行により、黄色の線付近まで骨が失われており、大きく骨吸収が進んでいる状態であることが分かります。

※下顎左側犬歯のレントゲン写真

上の写真は、下あごの左側犬歯のレントゲン写真です。

黄色の三角形で囲んだ部分では、歯を支えている骨が斜め方向に大きく失われています。

このように、歯に沿って縦方向に深く骨が失われている状態を「垂直的骨吸収」といいます。

このような骨吸収がみられる部位では、歯周病がさらに進行するリスクが高いことが、これまでの研究でも報告されています。

そのため、歯周病の進行を抑えるだけでなく、失われた歯周組織の回復を目指した治療についても検討する必要があります。

上記の資料及び検査から問題点をリストアップしました。

①全顎的に重度の歯周病を有している。

②歯列不正を呈している。（抜歯矯正の既往があり）

③上顎右側側切歯欠損

※日本歯周病学会歯周病治療のガイドライン（日本歯周病学会ホームページから引用）

上記診査を２０１７年にAAP（アメリカ歯周病学会）とEFP（欧州歯周病学連盟）が共同で作成した歯周病のStage・Grade分類およびそれを踏まえて作成された日本歯周病学会の診療ガイドラインに沿って診断することとしました。

※Stage分類（上記表は、日本歯周病学会診療ガイドラインから引用）

今回の症例は、赤線で囲った部分に注目すると最も歯周病が進行したStage４と診断できます。（特に前歯のフレアアウト）

※日本歯周病学会の診療ガイドラインの１歯単位の診断（日本歯周病学会のホームページから引用）

こちらのフローチャートからも重度歯周炎であると診断できます。

※Grade分類（日本歯周病学会のホームページから引用）

歯周病の進行スピードを示すGrade分類では、上顎右側側切歯が根尖まで骨吸収していることを鑑み、最も歯周病の進行が早いGrade Cと診断しました。

※日本歯周病学会診療のガイドライン（日本歯周病学会のホームページから引用）

上記フローチャートから侵襲性歯周炎と診断しました。咬合の状態を含めて診断をまとめると

重度歯周炎により、咬合崩壊を起こしつつある顕在的病定的咬合と診断しました。

＃１広範型重度慢性歯周炎　Stage４GradeC

＃２上顎右側側切歯欠損

治療計画

1️⃣全顎的歯周組織再生療法

2️⃣全顎的矯正治療

3️⃣インプラント治療（上顎右側側切歯）

ただし、矯正治療に関しては、1️⃣が奏功した場合に行うことが前提となります。

それでは、実際の治療の経過を以下に示します。

奥歯の歯周組織再生療法前の状態です。歯周病は、歯が綺麗な方でも発症してしまう可能性があることがお分かりになって頂けると思います。

手術では、まず歯の根の表面に付着した歯石や炎症を起こした組織（肉芽組織）を丁寧に取り除き、感染源をできる限り除去しました。

そのうえで、失われた歯周組織の再生を促すために、歯周組織再生療法を行いました。

右下の奥歯には、歯周組織の再生を促す材料であるエムドゲインと、骨の再生を補助する骨補填材（バイオス）を使用しました。

また、それ以外の部位には、リグロスと骨補填材（バイオス）を併用し、歯を支える骨や歯周組織の回復を目指して治療を行いました。

※リグロスは歯周組織再生療法に承認された薬剤ですが、本症例のように骨補填材と併用する方法は、承認された用法・用量に含まれないため適応外使用となります。そのため、患者様の同意のもと使用する必要があります。

その後縫合し、固定をワイヤーにて固定しました。

手術後は、週に１、２回程度消毒のために来院して頂きました。歯周組織再生療法後は、２週間から１ヶ月の間通常の歯磨きができません。そのため、歯科医院に来院して頂き、プロフェッショナルケアが必要になります。

セルフケアは、手術した部位以外は、通常の歯磨きをすることができます。手術部位は、歯磨きできないため上記のマウスウォッシュで可及的に清潔な状態を保つことになります。

次に下顎前歯部の歯周組織再生療法にとりかかかりました。

治療前の状態

歯ぐきを切開して剥離し、歯の根の表面に付着した歯石の除去と、炎症を起こした組織（肉芽組織）の掻爬を行いました。

その後、感染源となる汚れや炎症組織をできる限り取り除き、歯の根の表面と骨の周囲を丁寧に清掃しました。

こちらもリグロスと骨補填剤を骨欠損部に塗布及び填入しました。

丁寧に縫合し、舌側にワイヤーにて固定をしました。

いよいよ最後に上顎前歯部に歯周組織再生療法および上顎右側側切歯部にGBR（骨再生誘導法）を行うこととしました。

上顎前歯部の術前

上顎右側側切歯部

通常抜歯すると粘膜および骨はボリュームが減少します。上記の写真のように凹んでしまいます。さらに今回は、重度歯周炎により重度の骨吸収を起こしておりましたので、大きく凹んでしまいます。この状態では、審美性（歯の根元が黒くなったり、歯を長くなる）、清掃性（磨きにくい）などに悪影響を及ぼしてしまいます。

切開・剥離し、徹底的に歯石除去と肉芽の掻爬を行いました。

歯肉を切開・剥離すると骨がほとんどないことが分かります。

骨補填剤と吸収性の遮蔽膜を用いて、GBR（骨再生）を行いました。

切開した粘膜が、裂開しないようしっかりと縫合しました。

上顎前歯もその他の部位同様に最後は、ワイヤーにて固定を行います。

※ワイヤーで固定する理由

歯周病の手術で切開・剥離すると手術後一時的に歯の動揺が増します。歯が動くとその周囲の組織にも微小動揺を生じてしまいます。その結果、骨再生料の減少を生じることになるため、歯周組織再生療法後は、何らかの固定が必要になります。

この固定は、当院では約半年間を目安に除去するようにしております。

上記写真は、全顎歯周組織再生療法後半年以上が経過した際の口腔内写真

歯周組織は、再生しましたが、この咬合状態では、再発しやすい環境が残るため、矯正治療を行うこととしました。

頭部X線規格写真

頭部X線規格写真の分析結果から

軽度の骨格的2級（上顎前突）歯性の上顎前突であることが分かりました。

この患者様は、矯正治療の既往があり、すでに４本の小臼歯を便宜抜歯してあります。そのためこれ以上抜歯をすることはできません。前歯の形態を少しスリムにして上下の前歯の前突の改善と乱れた咬合平面の是正を行う治療計画としました。

上記写真は、セットアップ模型といいます。矯正治療前に模型上で治療計画が実現可能かどうかをシミュレーションします。

上下とも表側（唇側）に装置を装着し、矯正治療を開始しました。

矯正治療が終了した際の口腔内写真です。歯列のアーチは整い、バランスの良い咬合状態となりました。

最後に欠損している上顎右側側切歯のインプラント治療を開始することとしました。

インプラント手術前の状態

上記写真は、治療前と歯周組織再生療法後（GBR）との比較

黄色い丸で囲っている部分の粘膜の陥没が改善しました。

 

切開・剥離した際の口腔内写真

上記写真は、GBR（骨再生）前後の比較したものです。

骨の陥没もかなり改善していることが分かります。

インプラントを埋入

更にインプラント周囲にGBR（骨造成）を行いました。

吸収性の膜を利用し、上皮の陥入が起こらないようにします。

丁寧に縫合しました。

治療終了時の口腔内写真①

治療終了時②

治療前後の上顎の歯列の変化（術後は、綺麗な馬蹄形の歯列へと変化している。）

治療前後の前歯の噛み合わせの変化（しっかりと上下の前歯が接触していることが分かります。）

治療後のパノラマレントゲン写真

全顎的に重度の歯周病でしたが、上顎右側側切歯以外の歯は、全て保存することができました。

治療後のデンタルレントゲン

治療前後の下顎前歯部のレントゲンの比較

矢印で示している部分は、術前根尖まで骨吸収しておりましたが、術後骨様組織が再生していることが確認できます。

治療前後の右下臼歯部のCT画像での比較、丸で囲っている部分の骨の再生を認めます。

別角度のCT像

術前根尖まで骨吸収を起こしておりましたが、術後のCT像では、骨の再生を認めます。

左下臼歯部のデンタルX線写真とCT像

こちらも術後に骨の再生を認めます。

上顎右側側切歯部の術前・術後のCT像の比較

術後のCT像からインプラントの頬側には十分な骨が存在することが分かります。

術後の頭部X線規格写真

フレアーアウト（外開き）していた上下前歯部は改善され口唇を閉じやすくなりました。

治療終了時の正面写真

治療期間は、長くなりましたが、歯周病が改善し、歯列も整い良好な口腔内の状況になりました。

まとめ

今回の症例のように、重度の歯周病は20代後半から30代の若い年代でも発症することがあります。しかし、この年代の方はお忙しいこともあり、歯科医院を受診する機会が少ないのが実情です。

歯周病が重度にまで進行してしまうと、最悪の場合は抜歯が必要となり、歯を残せたとしても、高度な歯周病治療が必要になることがあります。

もし重度の歯周病でお悩みの方がいらっしゃいましたら、どうぞお気軽に当院までご相談ください。

まこと歯科・矯正歯科

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